Травматолог Фёдоров
Латеральный эпикондилит (локоть теннисиста).
Тендинопатия общего сухожилия мышц, разгибающих кисть и предплечья (а точнее короткого лучевого разгибателя запястья) - вот что такое латеральный эпикондилит.
Эта статья описывает конкретное заболевание (латеральный эпикондилит), но общие принципы из неё могут быть применены к практически любому сухожилию и его дегенеративному повреждению (медиальный эпикондилит, тендинопатия вращательной манжеты плеча, тендинопатия сухожилий области большого вертела, тендинопатия приводящих мышц бедра "гусиной лапки" и так далее).
Если по простому - вы износили и истрепали свое сухожилие, задача которого крепить мышцы к кости и передавать усилие, выступая своего рода жесткой пружиной между этими структурами.

Но спешу вас утешить. При грамотном лечении можно восстановить и даже укрепить эту потрепанную мочалку, было бы желание.

Не зря это заболевание раньше называли «локтём прачки» - движение разгибания кисти в лучезапястном суставе и одновременное сжимание пальцев в кулак при выжимании белья задействует как-раз энтезис разгибательного аппарата предплечья.

Боль локализована на небольшом участке по наружной поверхности локтевого сустава, усиливается при разгибании в лучезапястном суставе (работа за компьютером, удержание кружки), сжимании пальцев в кулак и вращение кистью (работа с отверткой).

У пациентов может снижаться сила хвата кисти (в исследовании сила хвата при латеральном эпикондилите просела на 31% в положении сгибания, и на 50% в положении разгибания локтя), а боль будет плюс-минус пропорциональна полученной нагрузке.

Также боль в локте усилится, если вытянуть руку вперед, разогнуть и растопырить пальцы, а затем с силой надавить на средний палец.


В современном мире эта болезнь поражает не любителей постирать, и даже не теннисистов, в честь кого назван латеральный эпикондилит, а простых офисных работяг -
когда вы часами стучите по клавиатуре и клацаете мышью, ваша кисть пребывает в положении перманентного статического разгибания, что медленно но верно ведет к хроническому повреждению сухожилия.
Наш организм в принципе плохо переносит статические нагрузки (длительное удержание мышц в напряжении без движения) - нарушается питание тканей, повышается болевая чувствительность а мозг забывает как управлять телом.

Многократно повторяющиеся движения приводят к микротравматизации сухожилия, разрастанию рубцов (менее прочных на растяжение) и дальнейшей прогрессивной деградации структуры ткани (которая имеет скудную сеть сосудов и её возможности к восстановлению ограничены).

В сухожилие начинают прорастать патологические сосуды и нервы, снижая прочность и повышая чувствительность больной ткани, превращая её из прочного каната физкультурника Петровича в махровое полотенце времен Гражданской войны - развивается ангиофибропластическая гиперплазия.
Боль заставляет человека, и это кажется логичным, меньше использовать больную конечность, что ведёт к прогрессивной деградации сухожилия, ведь любая ткань, если её не использовать, атрофируется.
У пациентов, длительно не использовавших свои сухожилия в связи с болью, при патоморфологическом исследовании обнаруживаются очаги некроза в ткани, что наглядно демонстрирует, как важно движение для поддержания адекватного питания сухожилия.

При тендинопатии в тканях превалирует нейрогенное воспаление (механизм схож с крапивницей и атопическим дерматитом): из концевых пластинок аксонов выделяется субстанция P и CGRP, что запускает расширение сосудов и повышение проницаемости сосудистой стенки, выход и дегрануляцию тучных клеток, усиление отёка и боли, именно поэтому боль тупая, ноющая (похожа на зубную боль) и может усиливаться после стресса\плохого сна.

Важно понимать, что при выраженной тендинопатии пациента могут беспокоить периодические обострения (особенно на фоне перегрузок) а картинка МРТ будет далека от идеала.

Но самое главное тут не восстановить структуру больной ткани, а научиться контролировать симптомы и прогрессивно укреплять сухожилие без частых обострений.

Дифференциальный диагноз:
Лучевой туннельный синдром:
Боль дистальнее наружного надмыщелка плеча, глубокая, жгучая, может распространяться на тыл предплечья и кисть, отмечается слабость при разгибании кисти.

В исследовании у 42 из 70 пациентов с латеральным эпикондилитом был выявлен отек лучевого нерва и связанные с этим боль и нарушении функции, а упражнения на мобилизацию лучевого нерва помогали справиться с симптомами.

Шейная радикулопатия:
Боль и онемение распространяется от плеча или шеи, возможна слабость конечности без выраженной боли.

Внутрисуставная патология (в том числе elbow plica):
Боль при движении локтевым суставом, ограничение движения, щелчки\заклинивания, болезненная пальпация суставной щели.

Заднелатеральная ротационная нестабильность (PLRI):
Травма в анамнезе, боль при опоре на руку, чувство нестабильности, положительный тест на варусную нестабильность локтя (повреждение латеральной коллатеральной связки).

Ну и последняя проблема о которой мало кто знает, ещё меньше кто говорит но, тем не менее, очень распространённая среди пациентов -

Ноципластическая боль (хронизация боли в ЦНС) - процесс «отпечатывания» боли в нервной системе после длительной (более 3 месяцев) ноцицептивной (болевой) стимуляции:

•РазлитАя, жгучая боль не только в локте, но и в плече, предплечье и кисти
•Гипералгезия (выраженная боль, непропорциональная полученным нагрузкам/выявленным изменениям тканей и/или боль в покое)
•Аллодиния (боль от обычно безболевых раздражителей - прикосновение к коже, обдувание ветром)
•Нарушение сна
•Тревожность пациента и депрессия
•Катострофизация
•Кинезиофобия

Лечение.
Если коротко, то согласно исследованию примерно через год отсутствия любой терапии эпикондилит может пройти самостоятельно..

а может не пройти, как карта ляжет, так что лучше лечить.


База.

Всегда следует начинать с основ:

Нормализация сна (не менее 8 часов непрерывного ночного сна)

Коррекции питания (избегать дефицита калорий и белка в рационе)

Умеренное количество правильных физических нагрузок (уделять время фитнесу/физкультуре/спорту)

Терапия хронических заболеваний (сахарный диабет, ожирение, нарушение менструального цикла)

В период обострения поможет протокол PEACE and LOVE (статья в телеграмм), о котором говорилось ранее.


Модификация нагрузок.

Что нужно, чтобы остудить пыл болезни, вызываемой чрезмерным использованием тканей?

Все верно, снизить патологическую нагрузку: офисным служащим, работающим за компьютерами, подкладываем под руки валик и даем вертикальную мышь, чтобы кисти не пребывали в вечно разогнутом положении, любителям потягать тяжести в спортзале выдаём лямки, прачкам, часами стирающим бельё, организуем стиральную машину а слесарям с их отвёртками дарим шуруповёрты. 

На время нагрузок надеваем специальный фиксатор, который разгрузит энтезис (место прикрепления сухожилия) и уменьшит боль.


Упражнения.

Сначала небольшой эксперимент: вытяните руку вперед и сожмите кулак.

Видите? Напряглись все мышцы предплечья, а не только сгибатели.

Всё дело в том, что задача мышц этого региона не только согнуть или разогнуть пальцы или кисть, но и стабилизировать суставы кисти для выполнения эффективного броска ведь человек, это самый бросающий вид.

Не даром в древности выживали потомки тех воинов, кто дальше бросал камни и точнее метал копья, да и современные люди бросаю быстрее и точнее наших ближайших родственников - обезьян.


Оптимальными для сухожилий являются медленные, тяжёлые упражнения (начинаем с изометрических удержаний кисти в согнутом и разогнутом положении (3-4 подхода по 1 минуте), затем переходим в медленную динамику, сгибая и разгибая кисть с удерживаемым грузом (вес отягощения подбирается так, чтобы выполнить 3-4 подхода по 12-15 повторений, оставив в каждом подходе одно-два повторения про запас, возможна умеренная боль до 3-4 по ВАШ, не пугайтесь).
Через регулярные тренировки повысится болевой порог, улучшится питание сухожилий, а дезорганизованные коллагеновые волокна будут выстраиваться в правильном направлении, повышая толерантность тканей к нагрузкам.
Важно также не просто "закачать боль", закончив лечебные упражнения как только уйдут симптомы, а построить правильную реабилитационную программу с постепенной прогрессией, так как снижение боли, даже под умеренными нагрузками, не означает, что сухожилие достаточно окрепло и не даст обострение, когда вы лишний раз переработаете или недостаточно отдохнёте.


Фармакология.

НПВС (таблетки, мази, пластыри) будут работать, если в сухожилии есть элемент воспаления (обычно начальные стадии).

Но если болезнь течет месяцами и годами, противовоспалительные препараты не окажут существенного эффекта, так как в хроническую фазу болезни в сухожилии нет воспалительных процессов (нейрогенное воспаление, описанное выше, не в счёт), на которые может повлиять НПВС.

В исследовании тканей спонтанно разорвавшихся сухожилий в 97% случаев были обнаружены дегенеративные изменения, в остальных 3% наблюдался ревматоидный тендинит или опухоли.


Блокады глюкокортикостероидами (ГКС) следует выполнять лишь при безуспешности консервативной терапии в течение 3-4 месяцев и не чаще 1 инъекции в 3 месяца, но чем реже, тем лучше, ведь частые инъекции ГКС ведут к ускоренной деградации ткани сухожилия и уступают в эффективности плацебо на отрезке в 1 год.


Физиолечение.

УВТ (ударно-волновая терапия).

Широко используется при тендинопатиях в подострый (от 3 месяцев с начала заболевания) и хронический период.

Запускает процессы регенерации через раздражение клеток сухожилия (теноцитов), стимулирует синтез коллагена, запуск неоангиогенеза и улучшение питания, снижает боль через гиперстимуляцию нервных окончаний (тот самый эффект онемения при разбитом колене в детстве).


Кинезиотейпирование.

Обладает обезболивающим эффектом, позволяет выполнять повседневные активности и лечебные упражнения с минимальным дискомфортом и показывает в исследовании преимущество по сравнению с плацебо, а в другом исследовании тейпы даже усиливают лечебный эффект упражнений.


Инвазивные методики лечения.

Метод сухой иглы.

Представляет из себя введение иглы в больное сухожилие для стимуляции процессов регенерации и обезболивания без применения лекарственных препаратов.

В исследовании сухая игла снижает интенсивность боли и улучшает функцию кисти, а эффективность подтверждается систематическим обзором и РКИ, в котором доказано преимущество упражнений в комбинации с методом сухой иглы по сравнению с НПВС.


Инъекционный коллаген.

Является молодым, но подающим большие надежды методом лечения латерального эпикондилита, запуская анаболические процессы в сухожилии, ведущие к усиленной продукции коллагена и изменяя работу клеток иммунной системы, что способствует регенерации тканей.


PRP терапия.
Метод, заключающийся в локальном введении собственной плазмы пациента обогащённой тромбоцитами в область больного сухожилия.

В исследовании показана высокая эффективность метода по сравнению с введением препаратов ГКС.