Артроскопические вмешательства достаточно распространены в современной ортопедии. 

Пациент, а часто и врач убеждены, что малоинвазивная операция при боли в колене - решение многих проблем. 

Увы, это не так.

Нашумевшая статья про показания для артроскопического вмешательства на колене, после которой я общался с начальством, даст вам представление о случаях, когда артроскопию действительно нужно делать, а недавний текст о распространенности «МРТ-патологии» в общей популяции даст понимание, что картинка на экране не связана с болью и нарушением функции. 


Существует два основных вмешательства на мениске: очень популярная резекция/менискэктомия (удаление части мениска) и набирающий обороты в нашей стране шов мениска (шов есть шов). 

Также сюда можно отнести реинсерцию корня мениска - прикрепление оторванного от основания мениска на его законное место, без чего сустав ждёт гибель в ближайшие пару лет, но об этом в другой раз. 

Также он выполняет стабилизирующую функцию, способствует правильной циркуляции жидкости в полости сустава и отвечает за проприорецепцию.

Мениски в колене работают как амортизаторы в машине. 

С возрастом они могут повреждаться и это нормально. 

Такие повреждения даже можно увидеть на МРТ, но делать с ними ничего не надо. 

Если убрать «поврежденный» мениск, который не болтается в полости и не заклинивает сустав, хрящ очень быстро придет в негодность из-за возросшей на него нагрузки. 

При отсутствии симптомов заклинивания колена, особенно у пациентов средней и старшей возрастной группы резекция может значимо ускорить развитие остеоартрита (ОА). 

То облегчение, которое пациенты будут испытывать после удаления мениска не по показаниям связано с:

1. Промыванием сустава во время операции большим количеством жидкости, которая убирает воспалительный субстрат из его полости.
2. Покоем и листом нетрудоспособности, который пациенты могут позволить себе после операции
3. Эффектом плацебо, вызванным проведенной манипуляцией на колене. 

А теперь немного науки и душных фактов, без которых слова даже самого опытного врача ничего не значат:


В систематическом обзоре

сравнили консервативное и оперативное лечение дегенеративных повреждений менисков без симптомов заклинивания. 

Было выявлено значимое улучшение в течение первых 6 месяцев в группе оперативного лечения (привет промытый водой сустав и покой), но через 12 и 24 месяца результаты консервативной терапии и хирургии сравнялись.

В другом исследовании

отмечается уменьшение боли на промежутке в один год в группе с резекцией мениска, но через 2 года с момента операции хирургическое лечение не превосходит консервативный подход по боли и функционалу.


В крайне показательном слепом рандомизированном исследовании

половине из 146 пациентов с дегенеративными повреждениями менисков (но без остеоартрита) проводилась частичная менискэктомия, а половине выполняли имитацию вмешательства, промыв сустав и оставив мениски на месте. 

Через 1 год наблюдения группа, которой провели настоящую операцию с удалением тканей чувствовала себя также как группа после промывания сустава водой, что тонко намекает нам на бессмысленность и даже потенциальный вред удаления менисков, о чём говорит следующее исследование

в котором показано, что риск развития ОА через 1 год с момента операции повышается в 4 раза.


Рандомизированное исследование

сравнившее 605 пациентов, которым выполнялась резекция мениска, фиктивная операция или консервативная терапия не выявило значимого отличия в функции сустава спустя 2 года наблюдения. 

Обзор

показывает, что консервативная терапия при повреждениях мениска у пациентов средней и старшей возрастной группы является первой линией лечения, а частичная резекция показана при неудаче от безоперационной терапии в течение 3-6 месяцев и может вести к прогрессии ОА. 


Ныне существует множество артроскопических техник сшивания менисков и всё чаще ортопеды прибегают к подобной органосохраняющей хирургии, способной сберечь сустав от разрушения.

Согласно исследованию

из 864 человек, кому выполнили шов мениска у 19% была выявлена несостоятельность швов на отрезке в 7 лет.

То есть каждому пятому пациенту грозит повторная операция, но 4 из 5 сшитых менисков будут защищать сустав как минимум 7 лет.

Шов мениска у молодых пациентов на 25-50% снижает риск развития ОА коленного сустава. 


Согласно обзору

риску развития симптоматического ОА подвержены 50% пациентов после резекции мениска и лишь 20% после шва (те самые 19% из исследования выше, у которых развалились швы), а замена коленного сустава по разным данным ждет от 10 до 60 % пациентов после резекции и лишь несколько процентов после сшивания. 


На основании крупного мета-анализа

с выборкой в 31783 человека (средний возраст 38 лет) и длительностью наблюдения в 6 лет установлено, что у пациентов, которым выполняется резекция мениска риск развития остеоартрита в 2,4 раза выше по сравнению со швом мениска. 

При этом процент несостоятельности шва мениска варьируется в пределах 10-18%, что сопоставимо с процентом повторных вмешательств после резекции мениска. 


Ладно, с исследованиями разобрались.

Теперь переходим к опыту наших коллег из Европейского общества спортивной травматологии, хирургии коленного сустава и артроскопии (ESSKA) - крупнейшего сообщества травматологов-ортопедов, врачей спортивной медицины и реабилитологов, которое в 2019 году выпустило консенсус по острой травме менисков.

Основные положения консенсуса:

Хирургам настоятельно рекомендуется рассматривать сшивание мениска как первую линию лечения, хотя менискэктомия технически проще, может давать быстрое субъективное улучшение и достаточно проста в реабилитации. 

Однако долгосрочные клинические и рентгенологические результаты после частичной менискэктомии значительно хуже, так как удаление ведет к раннему развитию ОА.

Многие типы разрывов, которые исторически считались «неремонтопригодными» (застарелые разрывы, разрывы у пациентов с ожирением, разрывы со сложной геометрией), должны быть восстановлены, если это технически возможно.

Стоит уделять особое внимание восстановлению продольных разрывов (по типу ручки лейки), радиальных разрывов и повреждениям корня мениска. 



В 2016 году ESSKA выпустило

Основные положения консенсуса:

При подозрении на дегенеративное повреждение мениска первоочередным методом визуализации является обычная рентгенография коленного сустава в положении стоя (с нагрузкой весом тела).

Это необходимо для выявления сопутствующего ОА или исключения редких патологий (опухолей, переломов).

МРТ не показана в качестве рутинного обследования первой линии.

Изменения мениска на МРТ после 35 лет встречаются очень часто и могут не являться причиной боли, поэтому ранняя МРТ регулярно приводит к гипердиагностике и ненужным операциям.

Артроскопическая парциальная менискэктомия не должна предлагаться в качестве первой линии лечения при дегенеративных разрывах мениска, так как боль в колене может быть связана с ранним ОА или неспецифической суставной болью. 

Первым и основным шагом должно быть безоперационное лечение, включающее физическую реабилитацию (ЛФК), физиотерапию, обезболивающие препараты и/или внутрисуставные инъекции.

Оценивать эффективность консервативной терапии следует как минимум в течение 3 месяцев.

Привычки хирургов, техническая простота операции, желание пациента поскорее восстановиться а также экономические нюансы не должны влиять на тактику лечения: сначала нужно использовать нехирургическое лечение, а решение об операции можно рассматривать только после полноценной терапии.

Хирургическое вмешательство следует рассматривать только в двух случаях:

1. Когда у пациента присутствуют выраженные механические симптомы (стойкий блок коленного сустава, не позволяющий его согнуть или разогнуть).

2. Если консервативное лечение (проводимое не менее 3 месяцев) оказалось неэффективным и пациент продолжает испытывать сильную боль.